Kasus Tutorial 1 Luka Bakar

BAB I

PENDAHULUAN

1.1       Latar Belakang

Luka bakar merupakan cedera yang cukup sering dihadapi oleh dokter, jenis yang beratmemperlihatkan morbiditas dan derajat cacat yang relatif tinggi dibandingkan dengan cedera oleh sebab lain. Biaya yang dibutuhkan juga cukup mahal untuk penanganannnya. Penyebab lukabakar selain karena api ( secara langsung ataupun tidak langsung ), juga karena pajanan suhutinggi dari matahari, listrik maupun bahan kimia. Luka bakar karena api atau akibat tidak langsung dari api ( misalnya tersiram panas ) banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga.(Sjamsuhidajat, 2005 )

Dengan memperhatikan prinsip- prinsip dasar resusitasi pada trauma dan penerapannyapada saat yang tepat diharapkan akan dapat menurunkan sekecil mungkin angka- angka tersebut diatas. Prinsip- prinsip dasar tersebut meliputi kewaspadaan akan terjadinya gangguan jalannafas pada penderita yang mengalami trauma inhalasi, mempertahankan hemodinamik dalambatas normal dengan resusitasi cairan, mengetahui dan mengobati penyulit- penyulit yangmungkin terjadi akibat trauma listrik, misalnya rabdomiolisis dan disritmia jantung.Mengendalikan suhu tubuh dan menjuhkan / mengeluarkan penderita dari lingkungan traumapanas juga merupakan prinsip utama dari penanganan trauma termal.( American College of Surgeon Committee on Trauma, 1997)

Kulit adalah organ kompleks yang memberikan pertahanan tubuh pertama terhadapkemungkinan lingkungan yang merugikan. Kulit melindungi tubuh terhadap infeksi, mencegahkehilangan cairan tubuh, membantu mengontrol suhu tubuh, berfungsi sebagai organ eksretoridan sensori, membantu dalam proses aktivasi vitamin D, dan mempengaruhi citra tubuh. Lukabakar adalah hal yang umum, namun merupakan bentuk cedera kulit yang sebagian besar dapatdicegah.( Horne dan Swearingen, 2000 )

The National Institute of Burn Medicine yang mengumpulkan data- data statistik dariberbagai pusat luka bakar di seluruh AS mencatat bahwa sebagian besar pasien (75%) merupakan korban dari perbuatan mereka sendiri.  Tersiram air mendidih pada anak- anak yang baru belajar berjalan, bermain- main dengan korek api pada usia anak sekolah, cedera karena arus listrik pada remaja laki- laki, penggunaan obat bius, alkohol serta rokok pada orang dewasa semuanya ini turut memberikan kontribusi pada angka statistik tersebut (Brunner & Suddarth,2001)

1.2       Rumusan Masalah

            Berdasarkan latar belakang diatas, maka penulis merumuskan permasalahan tentang “Bagaimana Asuhan Keperawatan Klien dengan kegawatdaruratan Luka Bakar”.

1.3       Tujuan

Untuk memahami konsep Asuhan Keperawatan pada pasien luka bakar.

BAB II

PEMBAHASAN

2.1       Pengertian

Luka bakar adalah kerusakan atau keghilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. (Smeltzer, Suzanna, 2002, dalam buku NANDA NIC NOC Jilid 2 hal. 419)

            Luka Bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi (Moenajat, 2001 hal. 1).

            Luka Bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr. Soetomo, 2001).

2.2       Klasifikasi

Untuk membantu mempermudah penilaian dalam m emberikan terapi dan perawatan, luka bakar diklasifikasi berdasarkan penyebab, kedalaman luka, dan keseriusan luka, yakni :

2.2.1    Berdasarkan penyebab

            a.   Luka bakar karena api

b.   Luka bakar karena air panas

c.   Luka bakar karena bahan kimia

d.   Luka bakar karena listrik

e.   Luka bakar karena radiasi

f.    Luka bakar karena suhu rendah (Fost bite)

2.2.2    Berdasarkan kedalaman luka bakar

a.   Luka bakar derajat I

ü  Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis

ü  Kulit kering, hiperemi berupa eritema

ü  Tidak di jumpai bulase

ü  Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi

ü  Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari

b. luka bakar derajat II

ü Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi

ü Di jumpai bulae

ü Nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi

ü Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas kulit normal

Luka bakar derajat II ini di bedakan menjadi 2 (dua), yaitu :

Derajat II dangkal ( superficial )

ü Kerusakan mengenai bagian superficial dari dermis

ü Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh

ü Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari

Derajat II dalam (deep)

ü Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis

ü Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh

ü Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa

c. luka bakar derajat III

ü  Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam

ü  Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea mengalami kerusakan

ü  Tidak di jumpai bulae

ü  Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat, karena kering letaknya lebih rendah disbanding kulit ekitar

ü  Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dremis yang di kenal sebagai eskar

ü  Tidak di jumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-ujung saraf sensorik mengalami kerusakan/kematian

ü  Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisasi spontan dari dasar luka

2.2.3    Berdasarkan tingkat keseriusan luka

American burn association menggolongkan luka bakar menjadi tiga kategori, yaitu :

a.        Luka bakar mayor

ü  Luka bakar dengan luas lebih dari 25% pada orang dewasa dan lebih dari 20% pada anak-anak

ü  Luka bakar fullthickness lebih dari 20%

ü  Terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki dan perineum

ü  Terdapat trauma inhalasi dan multiple injuri tanpa memperhitungkan derajat dan luasnya luka

ü  Terdapat luka bakar listrik bertegangan tinggi

b.        Luka bakar moderat

ü  Luka bakar dengan luas 15-25% pada orang dewasa dan 10-20% pada anak-anak

ü  Luka bakar fullthickness kurang dari 10%

ü  Tidak terdapat luka bakar pada tangan,  muka, mata, telinga, kaki dan perineum

c.         Luka bakar minor

Luka bakar minor seperti yang didefenisikan oleh trofino (1991) dan giglak (1992) adalah :

ü  Luka bakar dengan luas kurang dari 15% pada orang dewasa dan kurang dari 10% pada anak-anak

ü  Luka bakar fullthickness kurang dari 2%

ü  Tidak terdapat luka bakar didaerah wajah, tangan, dan kaki

ü  Luka tidak sirkumfer

ü  Tidak tedapat trauma inhalasi, elektrik, fraktur

2.2.4    Ukuran luas luka bakar

Dalam menentukan ukuran luas luka bakar kita dapat menggunakan beberapa metode yaitu :

a.        Rule of nine

ü Kepala dan leher 9%

ü Dada depan dan belakang 18%

ü Abdomen depan dan belakang 18%

ü Tangan kanan dan kiri 18%

ü Paha kanan dan kiri 18%

ü Kaki kanan dan kiri 18%

ü Genital 1%

b.        Diagram

Penentuan luas luka bakar secara lebih lengkap dijelaskan dengan diagram lund dan browder sebagai berikut

lokasi	Usia (tahun)
	0-1	1-4	5-9	10-15	Dewasa
Kepala	19	17	13	10	7
Leher	2	2	2	2	2
Dada & perut	13	13	13	13	13
Punggung	13	13	13	13	13
Pantat kiri	2,5	2,5	2,5	2,5	2,5
Pantat kanan	2,5	2,5	2,5	2,5	2,5
Kelamin	1	1	1	1	1
Lengan atas ka	4	4	4	4	4
Lengan atas ki	4	4	4	4	4
Lengan bawah ka	3	3	3	3	3
Lengan bawah ki	3	3	3	3	3
Tangan ka	2,5	2,5	2,5	2,5	2,5
Tangan ki	2,5	2,5	2,5	2,5	2,5
Paha ka	5,5	6,5	8,5	8,5	9,5
Paha ki	5,5	6,5	8,5	8,5	9,5
Tungkai bawah ka	5	5	5,5	6	7
Tungkai bawah ki	5	5	5,5	6	7
Kaki kanan	3,5	3,5	3,5	3,5	3,5
Kaki kiri	3,5	3,5	3,5	3,5	3,5

6.1              Etiologi

            Disebabkan oleh perpindahan energy dari sumber panas ketubuh melalui konduksi atau radiasi elektromagnetik

Berdasarkan perjalan penyakitnya luka bakar di bagi menjadi 3 fase, yaitu :

6.3.1        Fase akut

                        Pada fase ini problema yang ada berkisar pada gangguan saluran napas karena adanya cedera inhalasi dan gangguan inhalasi. Pada fase ini terjadi gangguan keseimbangan sirkulasi cairan dan elelktrolit akibat cedera termis bersifat sistemik

6.3.2        Fase sub akut

                        Fase ini terjadi berlangsung setelah shock berakhir. Luka terbuka akibat kerusakan jaringan (kulit dan jaringan dibawahnya) menimbulkan masalah inflamsi, sepsis dan penguapan cairan tubuh disertai panas/energy

6.3.3        Fase lanjut

                        Fase ini terjadi setelah terjadi penutupan luka sampai terjadi maturasi. Masalah pada fase ini adalah timbulnya kulit pada luka bakar berupa parut hipertrofik, kontraktur, dan deformitas lainnya.

6.2              Manifestasi klinik

            Penilaian dalam memberikan terapi dan perawatan luka bakar diklasifikasikan berdasarkan penyebab, kedalamamn luka, dan keseriusan luka

6.4.1        Luka bakar derajat I : merah dan kering, mungkin terdapat bula, memucat dengan tekanan, sedikit atau tidak ada edema, kesemutan, supersensitifitas, nyeri yang hilang dengan pendingin

6.4.2        Luka bakar derajat II : luka yang nyeri, merah atau pucat, berbercak, bulla, edema, cairan eksudat, folikel rambut intak, menurun kepucatan dengan tekanan, sensitifitas terhadap udara dingin

6.4.3        Luka bakar derajat III : eskar putih pucat, merah cerry, coklat atau hitam, kulit terbuka dengan lemak yang terlihat, edema tidak memucat dengan tekanan, tidak nyeri, folikel rambut dan kelenjar keringat rusak

6.4.4        Lauka bakar derajat IV : eskar yang keras dan menyerupai kulit, tidak ada sensasi, tulang terbakar

2.5       Patofisiologi

            Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energy dari suatu sumber panas kepada tubuh. Panas yang dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi elektromagnetik. Luka bakar dapat dikelompokkan menjadi luka bakar termal, radiasi atau kimia. Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein atau ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas atas merupakan lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang dalam, termasuk organ visera, dapat mengalami kerusakan karena luka bakar elektrik atau kontak yang lama dengan agen penyebab (burning agent). Nekrosis dan kegagalan organ dapat terjadi.

            Dalamnya luka bakar tergantung pada suhu agenpenyebab luka bakar dan lamanya kontak dengan agen tersebut. Sebagai contoh, pada kasus luka bakar tersiram air panas pada orang dewasa, kontak 1 detik dengan dengan air yang panas dari shower dengan suhu 68,9⁰C dapat menimbulkan luka bakar yang merusak epidermis serta dermis sehingga terjadi cedera derajat 3 (Full Thickness Injury). Pajanan selama 15 menit dengan air panas yang suhunya sebesar 56,1⁰C mengakibatkan cedera Full-Thickness yang serupa. Suhu yang kurang dari 44⁰C dapat ditoleransi dalam periode waktu yang lama tanpa menyebabkan luka bakar.

            Perawatan luka bakar harus harus direncanakan menurut luas dan dalamnya luka bakar, kemudian perawatannya dilakukan melalui tiga fase luka bakar, yaitu : fase darurat/resusitasi, fase akut atau intermediate dan fase rehabilitasi.

KASUS TUTORIAL 1

Seorang laki- laki Tn. Y berusia 49 tahun datang ke unit gawat darurat RS diantar keluarganya dengan keluhan luka bakar terkena air panas 2 jam yang lalu. Hasil pemeriksaan Tn.Y sadar dan masih berbicara dengan jelas, mengatakan sakit pada daerah yang mengalami luka bakar, tampak meringis kesakitan. Pemeriksaan luka bakar pada Tn.Y terdapat eritema dan bula ( beberapa bula sudah pecah dan berair ) , luka bakar pada seluruh tangan kanan, pada tangan kiri 4 kali luas telapak tangan, di dada dan perut 10 kali luas telapak tangan, di kaki kiri 6 kali luas telapak tangan, di kaki kanan 8 kali luas telapak tangan. Hasil pemeriksaan tanda – tanda vital. Tekanan Darah 100/60 mmHg, Frekuensi Denyut Nadi 98 x/menit, Pernapasan 28 x/menit, suhu 37,5 ⁰C

1.                  Identifikasi Masalah

1.1               Mengapa klien mengalami nyeri pada daerah luka bakar?

1.2               Mengapa pada daerah luka bakar Tn. Y terdapat eritema dan bula, serta beberapa bula ada yang sudah pecah dan berair?

1.3               Mengapa tekanan darah Tn. Y 100/60 mmHg dan Nadi 98X/Menit?

1.4               Mengapa Pernapasan Tn. Y 28 X/Menit

1.5               Mengapa klien setelah 2 jam terjadinya luka bakar klien masih sadar dan masih berbicara dengan jelas?

Jawaban :

1.1              Klien mengalami nyeri pada daerah luka bakar karena kerusakan kulit mencapai dermis sehingga serabut saraf mengalami kerusakan dan ujung-ujung saraf terpajan udara ketika bula sudah pecah  sehingga Tn. Y merasakan nyeri.

1.2              Merupakan respon inflamasi yang ditimbulkan oleh/akibat dari rusaknya lapisan kulit epidermis dan dermis serta integritas kapiler. Karena kerusakan tersebut sehingga menimbulkan peningkatan permeabilitas kapiler dan perpindahan cairan dari truang intravascular keruang interstisial, namun perpindahan tersebut hanya terbatas pada area yang terkena air panas.

1.3              Keadaan ini bias terjadi karena respon nyeri atau Luka bakar menyebabkan kerusakan integritas kapiler perifer sehingga system saraf melepaskan katekolamin untuk meningkatkan denyut nadi dan vasokontriksi, hal inilah yang menyebabkan penurunan curah jantung.

1.4              Pada syok luka bakar, tubuh menjadi hipermetabolisme sehingga konsumsi oksigen harus meningkat. Oleh sebab itu pernapasan cepat dan tidak teratur untuk memperoleh oksigen yang lebih banyak untuk kebutuhan tubuh.

1.5              Klien masih tersadar dan berbicara dengan jelas, karena luka bakar hanya menimbulkan kerusakan pada lapisan kulit epidermis dan dermis.

2.                  Pengkajian

2.1               Pengumpulan Data

a)                  Identitas klien

Nama               : Tn. Y

Umur               : 49 Tahun

Jenis Kelamin   : Laki - laki

Agama                         : Islam

Alamat                         : Kendari

b)                  Riwayat penyakit sekarang

Klien masuk ke unit gawat darurat diantar keluarganya dengan keluhan luka bakar akibat terkena air panas 2 jam SMRS. Pada saat pengkajian Klien mengatakan sakit pada daerah yang mengalami luka bakar.

P	:	Klien mengtakan terkena air panas
Q	:	Seperti di iris-iris
R	:	Pada daerah yang terkena luka bakar ( pada tangan kanan,sebagian tangan kiri, di dada dan perut, kaki kiri dan kaki kanan )
S	:	8 ( nyeri berat ).
T	:	Klien merasakan nyeri terus – menerus

c)                   Riwayat penyakit yang lalu

Klien tidak pernah mengalami penyakit yang sama, tidak ada riwayat penyakit hepatitis atau penyakit lainnya

d)                  Riwayat penyakit keluarga

Klien tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan.

e)                  Pemeriksaan fisik :

ü Keadaan umum : Lemah.

ü Kesadaran : Kompos mentis.

ü Tanda – tanda vital :

TD     : 100/60 mmHg      

N       : 98 x/mnt

S        : 37,5 ⁰C

P        : 28 x/mnt

2.2               Pengkajian primer ( ABCDE )

a)         Airway

ü Look

Ø  Klien tidak mengalami adanya sumbatan/obstruksi jalan napas.

Ø  Klien sadar dan masih berbicara dengan jelas.

Ø  Nampak pergerakan dada dan perut cepat

Ø  Tidak Nampak kebiruan pada area perifer dan pada kuku (sianosis)

ü Listen

Ø  Tidak ada bunyi suara napas tambahan

Ø  Tidak ada bunyi suara napas tambahan obstruksi parsial

ü Feel

Patensi hidung simetris kiri dan kanan dimana Aliran udara yang keluar pada hidung sama

b)         Breathing

ü Look

Ø  Nampak klien bernapas dengan baik

Ø  Pengembangan dada tidak terlalu kuat dan sedikit cepat

ü Listen

Tidak ada vesikuler dan bunyi suara napas tambahan

ü Feel

Pengembangan dada simetris kiri dan kanan

c)         Circulation

ü Look                       

Ø  Tidak ada sianosis pada pada ekstremitas

Ø  Tidak nampak keringat dingin pada tubuh klien

ü Feel

Ø  Gerakan nadi pada saat pengkajian 98X/Menit

ü Listen

Ø  Bunyi aliran darah pada saat pengukuran tekanan darah normal

d)         Disability

ü Look

Nampak klien sadar baik dengan GCS 15

e)         Exposure

Nampak terdapat eritama dan bula pada ( sebagian bula sudah pecah dan berair) yang terdapat  pada seluruh telapak tangan, pada tangan kiri 4 kali luas telapak tangan, dada dan perut 10 kali telapak tangan, dan pada kaki kiri 6 kali telapak tangan serta pada kaki 8 kali telapak tangan

2.3               Pemeriksaan fisik/sekunder  (head to too)

a)                  Kepala

Inspeksi : simetris, distribusi rambut merata, beruban

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.

b)                  Mata

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada gangguan penglihatan

Palpasi : tidak ada nyeri tekan.

c)                   Hidung

Inspeksi : simetris, tidak ada epistaksis, tidak ada pernapasan cuping hidung.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan.

d)                  Telinga

Inspeksi : simetris, tidak ada pengeluaran serumen ataupun darah.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan.

e)                  Mulut

Inspeksi : simetris kiri dan kanan,mukosa bibir pucat dan kering.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan.

f)                    Leher

Inspeksi : simetris, tidak ada pembesaran vena jugularis dan kelenjar tiroid.

Palpadi : tidak ada nyeri tekan pada vena jugularis maupun kelenjar tiroid.

g)                  Dada

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, ekspansi dada normal tapi lemah, Nampak terdapat luka bakar dan terlihat eritema dan bula pada sekitaran luka dan berair

Palpasi : ada nyeri tekan.       

h)                  Abdomen

Inspeksi : simetris, nampak adanya luka bakar pada daerah abdomen serta terdapat eritema dan bula sekitaran luka dan berair

Palpasi : terdapat  nyeri tekan pada daerah abdomen terutama pada bagian yang mengalami luka bakar

Auskultasi : bunyi peristaltik usus menurun

i)                    Ekstremitas

ü     Atas  :

Inspeksi : Nampak luka bakar pada tangan kanan sebesar 9 %, pada tangan kiri sebesar 4 %, dan Nampak klien susah untuk menggerakkan tangannya

Palpasi : terdapat nyeri tekan pada daerah yang mengalami luka bakar

ü     Bawah :

Inspeksi : nampak terdapat luka bakar pada kaki kiri sebesar 6 %, dan kaki kanan sebesar 8 %, Nampak klien susah untuk menggerakkan kakinya

Palpasi : terdapat nyeri tekan pada yang mengalami luka bakar

ü     Genetalia

Inspeksi : Tidak Ada Kelainan.                                            

Palpasi : tidak ada nyeri tekan.

2.4       Klasifikasi Data

a)                  Data subyektif

ü Klien mengatakan nyeri pada daerah yang mengalami luka bakar akibat terkena air panas

b)                  Data obyektif

ü Keadaan umum lemah

ü Klien Nampak meringis

ü Skala nyeri 8 ( berat )

ü Derajat luka bakar 37 %

ü Nampak terdapat eritema dan bula pada daerah yang mengalami luka bakar yang sebagian sudah pecah dan berair

ü Nampak klien susah menggerakkan anggota geraknya terutama pada daerah yang mengalami luka bakar.

ü Tanda – tanda vital

TD     : 100/60 mmHg      

N       : 98 x/mnt

S        : 37,5 ⁰C

P        : 28 x/mnt

3.                  Analisa Data

Data	Penyebab	Masalah
Data subyektif : Ø Klien mengatakan nyeri pada pada daerah yang menagalami luka bakar Data obyektif : ü  Ku. Lemah ü  Klien Nampak meringis ü  Derajat luka bakar 37 % ü  Skala nyeri 8 ( nyeri berat ) ü  Tanda – tanda vital TD  : 100/60 mmHg           N    : 98 x/mnt S    : 37,5 0C P    : 28 x/mnt	Faktor predisposisi (luka bakar akibat air panas)   Terpapar pada bagian kulit Merusak aliran pembuluh darah pada area yang terpapar   Kerusakan Ujung- ujung saraf pada kulit Terjadi proses peradangan pada kulit   Meransang system saraf pusat Neurotransmiter nyeri Cortex cerebri   Penurunan ambang nyeri   Nyeri akut	Nyeri akut
Data subyektif : Klien mengatakan sakit pada daerah yang mengalami luka bakar Data obyektif : ü Ku. Lemah ü Nampak telihat eiritema dan bula pada kulit yang mengalami luka bakar dan sebagian bula sudah picah dan berair	Luka bakar Terpapar pada kulit klien   Perubahan temperature kulit pada daerah yang terpapar   Laserasi pada kulit   Peradangan pada kulit   Adanya perubahan bentuk pada kulit yang terpapar ( eritema dan bula )   Kerusakan jaringan kulit pada daerah yang terkena luka bakar   Kerusakan Integritas Kulit	Kerusakan Integritas Kulit
Data subyektif : Klien mengatakan sakit pada daerah yang mengalami luka bakar Data obyektif : ü Ku.lemah ü Nampak terlihat luka pada bakar pada ekstremitas klien a.    Ekstremitas atas terdapat luka bakar pada tangan kanan dan kiri dengan derajat luka bakar sebesar 13 % b.    Ekstremitas bawah terdapat luka bakar pada kaki kanan dan kiri sebesar 14 % ü Luka bakar pada Dada dan perut sebesar 10 kali telapak tangan ü Tanda – tanda vital TD  : 100/60 mmHg           N    : 98 x/mnt S    : 37,5 0C P    : 28 x/mnt	Faktor predisposisi (luka bakar akibat air panas)   Terpapar pada bagian kulit Merusak aliran pembuluh darah pada area yang terpapar   Kerusakan Ujung- ujung saraf pada kulit Terjadi proses peradangan pada kulit   Meransang system saraf pusat Neurotransmiter nyeri Cortex cerebri   Penurunan ambang nyeri   Terbatasnya gerak akibat nyeri   Intoleransi Aktivitas	Intoleransi Aktivitas
Data subyektif : Klien mengatakan sakit pada daerah yang mengalami luka bakar Data obyektif : ü Ku.lemah ü Nampak terlihat luka pada bakar pada ekstremitas klien a.    Ekstremitas atas terdapat luka bakar pada tangan kanan dan kiri dengan derajat luka bakar sebesar 13 % b.    Ekstremitas bawah terdapat luka bakar pada kaki kanan dan kiri sebesar 14 % ü Luka bakar pada Dada dan perut sebesar 10 kali telapak tangan ü Tanda – tanda vital TD  : 100/60 mmHg           N    : 98 x/mnt S    : 37,5 0C P    : 28 x/mnt	Luka bakar                                     Jaringan kulit rusak (Epidermis dan Dermis)   Kerusakan integritas kapiler Meningkatnya permeabilitas kapiler   Perpindahan cairan dari intravascular ke intestisial Kehilangan cairan   Kekurangan Volume Cairan	Kekurangan Volume Cairan
Data subyektif : Klien mengatakan sakit pada daerah yang mengalami luka bakar Data obyektif : ü Ku.lemah ü Nampak terlihat luka pada bakar pada ekstremitas klien a.    Ekstremitas atas terdapat luka bakar pada tangan kanan dan kiri dengan derajat luka bakar sebesar 13 % b.    Ekstremitas bawah terdapat luka bakar pada kaki kanan dan kiri sebesar 14 % ü Luka bakar pada Dada dan perut sebesar 10 kali telapak tangan ü Tanda – tanda vital TD  : 100/60 mmHg           N    : 98 x/mnt S    : 37,5 0C P    : 28 x/mnt	Luka bakar Jaringan kulit mengalami kerusakan   Invasi kuman peradangan pada kulit    Resiko Infeksi	Resiko Infeksi

4.                  Diagnosa Keperawatan

4.1               Nyeri akut b/d kerusakan jaringan kulit

4.2               Kerusakan intergritas kulit b/d trauma, kerusakan permukaan kulit

4.3               Intoleransi aktivitas b/d penurunan kekuatan dan tahanan serta kelemahan dan nyeri

4.4               kekurangan volume cairan b/d Kehilangan cairfan melalui rute abnormal.

4.5               Resiko Infeksi b/d Pertahanan primer tidak adekuat dan penekanan respon inflamasi.

5.                  Rencana Keperawatan

No	Diagnosa Keperawatan	Kriteria Hasil NOC	Intervensi NIC
1	Nyeri Akut berhubungan dengan Kerusakan Jaringan Kulit.	Nyeri berkurang Kriteria Hasil : - Pasien dapat memperlihatkan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk mencapai kenyamanan. - Pasien tidak mengalami gangguan dalam frekuensi pernapasan, frekuensi jantung atau tekanan darah. - Pasien tidak gelisah	- Atur posisi tidur senyaman mungkin - Bantu Pasien untuk berfokus pada aktivitas, bukan pada nyeri dan rasa tidak nyaman dengan melakukan pengalihan melalui televise, radio dan interaksi dengan pengunjung. - Ajarkan Pasien tentang Relaksasi untuk mengatasi nyeri.
2	Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan Trauma dan kerusakan permukaan kulit.	Kriteria Hasil : - Menunjukkan regenerasi yang telah dicapai oleh sel dan jaringan setelah penutupan yang diharapkan. - Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar.	- Anjurkan Pasien untuk memakai pakaian yang longgar - Hindari kerutan pada tempat tidur. - Kumpulkan dan analisa data pasien untuk mempertahankan integritas kulit dan membrane mukosa. - Lakukan perawatan luka atau perawatan kulit secara rutin. - Ubah dan atur posisi pasien sesering mungkin.
3	Intoleransi aktivitas b/d penurunan kekuatan dan tahanan serta kelemahan dan nyeri	Toleransi aktivitas Kriteria Hasil : - Pasien dapat mengidentifikasi aktivitas atau situasi yang menimbulkan nyeri yang dapat mengakibatkan intoleransi aktivitas. - Pasien memperlihatkan aktivitas sehargi – hari dengan beberapa bantuan.	- Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan aktivitas. - Fasilitasi latihan otot resistif secara rutin untuk untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan otot - Bantu dan arahkan pasien untuk mengenali aktivitas kehidupan sehari – hari yang dapat dilakukan.
4	kekurangan volume cairan b/d Kehilangan cairfan melalui rute abnormal.	Pemulihan cairan optimal dan keseimbangan elektrolit. Kriteria Hasil : - Pasien tidak memperlihatkan adanya tanda – tanda dehidrasi. - Haluaran urine dalam batas normal. - Turgor Elastis - Akral Hangat - Tidak ada rasa haus	- Beri banyak minum. - Monitor haluaran urine. - Mengumpulkan dan menganalisa data pasien untuk mengatur keseimbangan cairan. - Meningkatkan keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi akibat kadar cairan yang abnormal atau diluar harapan.
5	Resiko Infeksi b/d Pertahanan primer tidak adekuat dan penekanan respon inflamasi.	Infeksi tidak terjadi Kriteria Hasil : - Jumlah Leukosit DBN - Pasien terbebas dari tanda dan gejala infeksi.Pasien. - Memperlihatkan hygiene personal yang ade kuat - Pembentukan jaringan granulasi baik.	- Kaji tanda – tanda infeksi - Meminimalkan penyebaran agens infeksius. - Pantau penampilan Luka bakar dan area luka bakar. - Bersihkan area luka bakar setiap hari dan lepaskan jaringan nekrotik.

BAB III

PENUTUP

3.1       Kesimpulan

            Kulit adalah organ kompleks yang memberikan pertahanan tubuh pertama terhadap kemungkinan lingkungan yang merugikan. Kulit yang melindungi tubuh dari infeksi, mencegah kehilangan cairan tubuh, membantu mengontrol suhu tubuh, berfungsi sebagai organ eksretoridan sensori, membantu dalam proses aktivasi vitamin D, dan mempengaruhi citra tubuh.

Luka bakar adalah hal yang umum, namun merupakan bentuk cedera kulit yang sebagian besar dapat dicegah.

Luka bakar adalah kerusakan atau keghilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi.

            Luka Bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi.

3.2       Saran

Agar pembaca memahami dan mengerti tentang Luka bakar, tingkat luka bakar, tindakan pada luka bakar agar dapat bermanfaat serta berguna bagi pembaca dan masyarakat umum.

DAFTAR PUSTAKA

Herdman, T. Heather.2012.Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2012-2014.Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Nurarif, Amin Huda dan Hardri Kusuma.2013.Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC_NOC.Yogyakarta : Penerbit Media Action Publising.

Smeltzer & Bare.2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Edisi 8 volume 3. Jakarta : Penerbit Buku Kedoktean EGC.

Wilkinson, Judith M dan nancy R. Ahern.2011.Buku saku diagnosis keperawatan : Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, criteria hasil NOC.Edisi 9. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.