ASUHAN
KEPERAWATAN LEUKIMIA
1. Pengkajian
Pengkajian
adalah dasar utama dari proses keperawatan, pengumpulan data yang akurat dan
sistematis akan membantu penentuan status kesehatan dan pola pertahanan klien,
mengidentifikasi kekuatan dan kebutuhan klien serta merumuskan diagnosa
keperawatan.
1.1 Identitas
Pasien, meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamat,
status perkawinan, diagnosa medis, dan lain-lain.
1.2 Identitas
penanggungjawab, meliputi nama, umur,pendidikan, pekerjaan, alamat, dan
hubungan dengan klien.
1.3 Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada penyakit leukemia ini klien
biasanya lemah, lelah, wajah terlihat pucat, sakit kepala, anoreksia, muntah,
sesak, nafas cepat.
1.4 Riwayat penyakit
Pada riwayat penyakit klien dengan
leukemia, kaji adanya tanda-tanda anemia yaitu pucat, kelemahan, sesak, nafas
cepat.Kaji adanya tanda-tanda leucopenia yaitu demam dan adanya infeksi.Kaji
adanya tanda-tanda trombositopenia yaitu ptechiae, purpura, perdarahan membran
mukosa.Kaji adanya tanda-tanda invasi ekstra medulola yaitu limfadenopati,
hepatomegali, splenomegali.Kaji adanya pembesaran testis. Kaji adanya
hematuria, hipertensi, gagal ginjal, inflamasi disekitar rectal, nyeri (
Lawrence, 2003).
1.5 Riwayat Kesehatan Keluarga
Adanya gangguan hematologis, adanya
faktor herediter misal kembar monozigot.
1.6 Riwayat kebiasaan sehari-hari
Perbedaan pola aktivitas dirumah
dan dirumah sakit.
1.7 Riwayat psikososial
1.7.1 Psikologi
Pada kasus ini biasanya klien dan
keluarga takut dan cemas terhadap penyakit yang diderita.Klien sangat
membutukan dukungan dari keluarga dan perawat.
1.7.2 Sosial Ekonomi
Klien mempunyai hubungan yang baik
dengan keluarga maupun dengan tetangga disekitar rumahnya dengan adanya
keluarga dan tetangga yang membesuk serta klien hidup dalam keadaan ekonomi
yang sederhana.
1.8 Data Obyektif
1.8.1 Aktivitas
Gejala : Kelelahan, kelemahan, terasa
payah, ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas biasa.
Tanda : Kelelahan otot Peningkatan
kebutuhan tidur, Somnolen.
1.8.2 Sirkulasi
Gejala : Palpitasi
Tanda : Takikardi, mur-mur jantung,
Kulit dan mukosa pucat, Defisit saraf kranial dan / atau tanda pendarahan
serebral.
1.8.3 Eliminasi
Gejala : Diare, nyeri tekan perianal,
nyeri, Darah merah terang pada tisu, feses hitam, Darah pada urine, penurunan
keluaran urine.
1.8.4 Integritas
Ego
Gejala : Perasaan tak berdaya / tak
ada harapan.
Tanda : Depresi, menarik diri,
ansietas, takut, marah, mudah terangsang, Perubahan alam perasaan, kacau.
1.8.5 Makanan
/ Cairan
Gejala : Kehilangan nafsu makan,
anorexia, muntah, Perubahan rasa / penyimpangan rasa, Penurunan berat badan, Faringitis,
disfagia.
Tanda : Distensi abdomen, penurunan
bunyi usus, Splenomegali, hepatomegali, ikterik, Stomatitis, ulkus mulut, Hipertrofi
gusi (infiltrasi gusi mengindikasikan leukemia monositik akut).
1.8.6 Neurosensori
Gejala : Kurang / penurunan
koordinasi, Perubahan alam perasaan, kacau, disorientasi kurang konsentrasi, Pusing
; kebas, kesemutan, parestesia.
Tanda : Otot mudah terangsang,
aktivitas kejang.
1.8.7 Nyeri
/ Kenyamanan
Gejala : Nyeri abdominal, sakit
kepala, nyeri tulang / sendian, nyeri tekan sterna, kram otot.
Tanda : Perilaku berhati-hati /
distraksi, gelisah, focus pada diri sendiri.
1.8.8 Pernapasan
Gejala : Nafas pendek dengan kerja
minimal.
Tanda : Dispnea, takipnea, Batuk,
Gemericik, ronki, Penurunan bunyi nafas.
1.8.9 Keamanan
Gejala : Riwayat infeksi saat ini /
dahulu ; jatuh. Gangguan penglihatan / kerusakan, Perdarahan spontan yang tidak
terkontrol dengan trauma minimal.
Tanda : Demam, infeksi, Kemerahan,
purpura, perdarahan retinal, perdarahan pada gusi, epistaksis, Pembesaran nodus
limfe, limpa, atau hati (sehubungan dengan invasi jaringan), Papiledema dan
eksoptalmus, Infiltrat leukemik pada dermis.
1.8.10 Seksualitas
Gejala : Perubahan libido, Perubahan
aliran menstruasi, menoragia, Impoten.
1.9 Pemeriksaan
Fisik
1.9.1 Keadaan
Umum tampak lemah
Kesadaran composmentis selama belum
terjadi komplikasi.
1.9.2 Tanda-Tanda
Vital
Tekanan darah : dbn
Nadi : Dbn
Suhu : meningkat jika terjadi infeksi
RR : Dispneu, takhipneu
1.9.3 Pemeriksaan
Kepala Leher
Rongga mulut : apakah terdapat
peradangan (infeksi oleh jamur atau bakteri), perdarahan gusi
Konjungtiva : anemis atau tidak.
Terjadi gangguan penglihatan akibat infiltrasi ke SSP.
1.9.4 Pemeriksaan
Integumen
Adakah ulserasi ptechie, ekimosis,
tekanan turgor menurun jika terjadi dehidrasi.
1.9.5 Pemeriksaan
Dada dan Thorax
- Inspeksi
bentuk thorax, adanya retraksi intercostae.
- Auskultasi
suara nafas, adakah ronchi (terjadi penumpukan secret akibat infeksi di paru),
bunyi jantung I, II, dan III jika ada
- Palpasi
denyut apex (Ictus Cordis)
- Perkusi
untuk menentukan batas jantung dan batas paru.
1.9.6 Pemeriksaan
Abdomen
- Inspeksi
bentuk abdomen apakah terjadi pembesaran, terdapat bayangan vena, auskultasi
peristaltic usus, palpasi nyeri tekan bila ada pembesaran hepar dan limpa.
- Perkusi
tanda asites bila ada.
1.9.7 Pemeriksaan
Ekstremitas
Adakah cyanosis kekuatan otot.
1.10 Pemeriksaan penunjang
Data
laboratorium pada klien dengan leukemia :
- Anemi normokrom normositer
- Leukosit >15.000/mm3(5000-10000/ mm3)
- Sitogenik : kelainan pada kromosom 12, 13,
14, kadang-kadang pada kromosom 6, 11
- Hb : 7,3 mg / dl ( N : 12.0 – 16.0 g/dL).
- Trombosit
: 100.000 (150.000-400.000/mm3)
- SDP : 60.000/cm (50.000)
- PT/PTT : memanjang
- Copper serum : meningkat
- Zink serum : menurun
2. Penyimpangan
KDM
Sel
mesenkim
Stem
cell, sel retikuler
|
Sumsum tulang
|
Jar. mieloid
|
Sel blast
(mieloblast)
|
Proliferasi
SDP immatur
|
Mekanisme imun terganggu
|
Akumulasi
|
Hematopoesis
terganggu
|
Hati
|
risiko infeksi
|
tulang
|
Limpa
|
infiltrasi
|
SSP
|
Prod. SDM terganggu
|
Trombositopenia
|
Anemia
|
Pembekuan
terganggu
|
Perdarahan spontan
|
Risiko syok hipovolemik
|
hepatomegali
|
Nyeri tulang
|
Sist.
Neurologis terganggu
|
Nyeri tekan
|
limpadenopati
|
Ggn. nutrisi
|
Sakit kepala, nausea, diplopia, penglihatan kabur
|
Risiko injury
|
Suplai O2 ke jaringan menurun
|
Pucat, lesu, dispnea, letargi,
|
Ggn. Pola
nafas
|
Gangguan kehilangan cairan hipovolemik
|
3. Diagnosa
Keperawatan
Diagnosa
keperawatan menurut The North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) adalah
“ suatu penilaian klinis tentang respon individu, keluarga, atau komunitas
terhadap masalah kesehatan/proses kehidupan yang aktual dan potensial. Diagnosa
keperawatan memberikan dasar untuk pemilihan intervensi keperawatan untuk
mencapai tujuan diamana perawat bertanggung gugat “ (Wong,D.L, 2004 :331). Asuhan
Keperawatan menurut Nanda, sebagai berikut :
3.1 Resiko infeksi.
3.2 Resiko cedera.
3.3 Kekurangan Volume cairan.
3.4 Gangguan Nutrisi.
3.5 Nyeri akut.
3.6 Gangguan fungsi hati.
3.7 Duka cita.
4 Rencana
keperawatan
Rencana
keperawatan merupakan serangkaian tindakan atau intervensi untuk mencapai
tujuan pelaksanaan asuhan keperawatan.
Intervensi keperawatan adalah preskripsi untuk perilaku spesifik
yang diharapkan dari pasien dan atau tindakan yang harus dilakukan oleh
perawat.
Berdasarkan diagnosa yang ada maka dapat disusun rencana
keperawatan sebagai berikut (Wong,D.L,2004)
4.1 Resiko infeksi.
Tujuan/Kriteria
Evaluasi
Pasien dan
keluarga akan :
~ Terbebas dari tanda dan gejala Infeksi.
~ Memperlihatkan Higiene personal yang adekuat
~ Mengindikasikan status gastrointestinal,
pernapasan, genitourinaria, dan imun dalam batas normal.
~ Menggambarkan faktor yang menunjang
penularan infeksi.
~ Melaporkan tanda atau gejala infeksi serta
mengikuti prosedur skrining dan pemantauan.
Intervensi
NIC
~ Meminimalkan penyebaran dan penularan agens
infeksius.
~ Mencegah dan mendeteksi dini infeksi pada
pasien yang beresiko.
~ Mengumpulkan, menginterprestasi dan
menyintesis data secara terarah dan kontinu untuk mengambil keputusan di
Komunitas.
Rasional.
~ Melindungi dari sumber potensial
patogen/infeksi. Catatan : Supresi sum sum tulang berat, neutropenia, dan
kemoterapi menempatkan pasien pada resiko besar untuk infeksi.
~ Mencegah kontaminasi silang/menurunkan
risiko infeksi.
~ Meningkatkan kebersihan, menurunkan resiko
absesperinal, meningkatkan sirkulasi dan penyembuhan.
~ Penurunan jumlah SDP normal/matur dapat
diakibatkan oleh proses penyakit atau kemoterapi, melibatkan responimun dan
peningkatan risiko infeksi.
4.2 Resiko cedera.
Tujuan/Intervensi
Evaluasi
Pasien akan :
~ Mempersiapkan lingkungan yang aman.
(misalkan, merapikan kondisi yang berantakan dan tumpahan, memasang pagar
tangga, dan menggunakan tikar karet, serta susur tangan di kamar mandi)
~ Mengidentifikasi risiko yang meningkatkan
kerentanan terhadap cedera.
~ Menghindari cedera fisik.
Intervensi :
~ Membantu dan menerima dan mempelajari metode
alternatif agar dapat hidup dengan penurunan kemampuan melihat.
~ Memantau dan memanipulasi lingkungan fisik
untuk memfasilitasi keamanan.
~ Mempraktekan tindakan kewaspadaan khusus
bersama pasien yang beresiko terhadap cedera akibat terjatuh.
4.3 Kekurangan volume cairan
Tujuan/Kriteria
Evaluasi
~ Memiliki hemoglobin dan hematokrit dalam
batas normal untuk pasien.
~ Memiliki tekanan vena sentral dan pulmonal
dalam rentang yang diharapkan.
~ Tidak mengalami haus yang tidak normal.
~ Memiliki keseimbangan asupan dan haluaran
yang seimbamng dalam 24 jam.
~ menampilkan hidrasi yang baik(membran mukosa
lembab, mampu berkeringat)
~ Memiliki asupan cairan oral dan/atau
intravena yang adekuat.
Intervensi
~ Mengumpulkan dan menganilisis data pasien
untuk mengatur keseimbangan elektrolit.
~ Meningkatkan keseimbangan cairan dan
mencegah komplikasi akibat kadar cairan yang abnormal atau yang tidak
diharapkan.
~ Mengatur dan dan mencegah komplikasi akibat
perubahan kadar cairan dan elektrolit.
~ Mengumpulkan dan menganalisa data pasien
untuk mengatur keseimbangan cairan.
Rasional
~ Perubahan dapat menunjukkan efek
hipovolemia(perdarahan/dehidrasi)
~ Supresi sumsum tulang dan produksi trombosit
menempatkan pasien pada resiko perdarahan spontan tak terkontrol.
~ Jaringan rapuh dan gangguan mekanisme
pembekuan meningkatkan risiko perdarahan meskipun trauma minor.
~ Bila jumlah trombosit kurang dari 20.000/mm
(sehubungan dengan proliferasi SDM dan/atau supresi sumsum tulang sekunder
terhadap obat antineoplastik), pasien cenderung perdarahan spontan yang
mengancam hidup. Penurunan Hb/Ht indikatif perdarahan (mungkin samar)
~ Memperbaiki/menormalkan jumlah SDM dan
kapasitas pembawa oksigen untuk memperbaiki anemia, berguna untuk
mencegah/mengobati perdarahan.
4.4 Gangguan Nutrisi.
Tujuan/Kriteria Evaluasi
Pasien akan :
~ Mengetahui adanya faktor
risiko dan mengkomsumsi diet yang seimbang.
~ Mampu untuk
mempersiapkan mengingesti makanan dan cairan secara mandiri dengan atau tanpa
alat bantu.
~ Mempertahankan massa
tubuh dan berat badan dalam batas normal
Intervensi
~ Membantu menyediakan asupan makanan dan cairan dengan diet seimbang.
~ Membantu menyediakan asupan makanan dan cairan dengan diet seimbang.
~ Pemberian makanan dan
cairan untuk mendukung proses metabolik pasien yang malnutrisi atau beresiko
tinggi terhadap malnutrisi.
~ Mengumpulkan dan
menganalisis data pasien untuk mencegah dan meminimalkan kurang gizi.
~ Membantu individu untuk
makan.
~ Memfasilitasi percapaian
kenaikan berat badan.
4.5 Nyeri akut.
Tujuan/Kriteria
Evaluasi
Pasien akan :
~ Memperlihatkan teknik relaksasi secara
individual yang efektif untuk mencapai kenyamanan.
~ Melaporkan nyeri pada penyedia layanan
kesehatan
~ Menggunakan tindakan meredakan nyeri dengan
analgesik dan nonanalgesik secara tepat.
~ Tidak mengalami gangguan dalam frekwensi
pernapasan, frekwensi jantung, atau tekanan darah.
Intervensi
~ Menggunakan agens – agens farmakologi untuk
mengurangi atau menghilangkan nyeri.
~ Memfasilitasi penggunaan obat resep atau
obat bebas secara aman dan efektif.
~ Meringankan atau mengurangi nyeri sampai
pada tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien.
~ Memudahkan pengendalian pemberian dan pengaturan analgesik oleh
pasien.
Rasional
~ Dapat menurunkan ketidaknyamanan
tulang/sendi
~ Meminimalkan kebutuhan atau meningkatkan
efek obat
~ Membantu manajeman nyeri dengan perhatian
langsung
4.6 Gangguan Fungsi Hati.
Tujuan/Kriteria
Evaluasi
Pasien akan :
~ Menyatakan tidak nyeri dikuadaran kanan atas
abdomen.
~ Memiliki karakteristik feses normal. (coklat,
tidak ada darah atau mukus)
~ Memiliki tanda vital yang stabil.
Intervensi :
~ Membantu pasien untuk memahami informasi
yang berhubungan dengan proses penyakit tertentu.
~ Mengumpulkan dan menganalisis data mengenai
status kardiovaskular, pernapasan, dan suhu tubuh untuk menentukan dan mencegah
komplikasi.
4.7 Duka cita.
Tujuan/Kriteria
Evaluasi
Pasien dan
keluarga akan :
~ Menunjukkan kemampuan untuk membuat
keputusan yang bermanfaat tentang kehilangan yang dirasakan
~ Mengungkapkan pikiran, perasaan dan
kepercayaan spiritual tentang kehilangan.
~ Menyatakan secara verbal ketakutan dan
kekhawatiran tentang potensial kehilangan.
~ Mengungkapkan perasaan tentang
produktivitas, kebergunaan, keberdayaan dan optimisme
Intervensi :
~ Mempersiapkan pasien untuk menghadapi krisis
perkembangan dan/atau situasional yang diantisipasi.
~ Memperbaiki secara sadar dan tidak sadar
serta sikap pasien terhadap tubuhnya sendiri.
~ Membantu pasien untuk beradaptasi dengan
persepsi stresor, perubahan atau ancaman yang mengganggu pemenuhan tuntutan dan
peran dalam kehidupan.
~ Memberikan penenangan, penerimaan dan
dorongan selama periode stres.
~ Meningkatkan ikatan dan kesatuan keluarga.
DAFTAR PUSTAKA
1.
Buku saku Diagnosa keperawatan Edisi 9 Judith M.
Wilkinson, PhD, ARNP, RN dan Nancy R. Ahern, Phd, RN
2.
Nanda International Diagnosis Keperawatan
2012-2014
3.
Kamus saku kedokteran Dorland edisi 28
4.
Buku rencana asuhan keperawatan edisi 3,
Marilynn E. Doenges, Mary Frances Moorhouse, Alice C. Geissler
Tidak ada komentar:
Posting Komentar